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QUESTIONNAIRE SANTE


Date de naissance
Jour
Mois
Année
Avez-vous été hospitalisé au cours des 12 derniers mois ?
Non
Oui

Si oui lesquels :

Êtes-vous enceinte ?
Non
Oui

Si oui de combien de mois :

Souffrez-vous d’un problème médical ( d’une maladie, infection , blessure, tension artériel... ) ?
Non
Oui

Si oui lesquels :

Choix multiples
Dans le cas vasculaire (phlébite, thrombose, varice... )
Non
Oui

Si oui lesquels :

Lésions cutanées ( zona, eczéma, psiorasis... )
Non
Oui

Si oui lesquels :

Avez-vous eu une opération, cicatrice récente ...?
Non
Oui

Si oui lesquels :


Dates de l'opération :

Avez-vous des allergies ?
Non
Oui

Si oui lesquels :

Avez-vous des trouble musculosquelettique ( inflammation, tendinite, torticolis... )
Non
Oui

Si oui lesquels :

Date
Jour
Mois
Année
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Mille Et Une Fem'Zen

Mme Fadhli
0761925966

milletunefemzen@gmail.com

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Nos soins sont réservés à la clientèle féminine.

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